脊柱动静脉瘘的神经外科治疗

对于神经外科医生来说，较好地理解脊柱的动脉血管解剖结构和硬膜套的循环是非常重要的。Adamkiewicz动脉供应三分之二的脊髓下段，在临床上起着重要的作用。手术中该动脉的阻塞可导致脊髓梗死，也称为脊髓前动脉综合征，导致脊髓前三分之二的功能丧失和病变水平以下的运动性瘫痪。对于神经外科医生来说，了解脊柱的静脉血管解剖结构也是非常重要的。脊柱和脊髓的静脉有许多吻合点，这就形成了一个由多条脊柱前后静脉组成的网络。

脊柱动脉-静脉瘘：Spetzler分类系统和流行病学

脊柱动静脉畸形的Spetzler分类区分了四种不同类型：

• 1型，占80%的病例，包括所有硬脑膜动静脉瘘（AVF）
• 2型为血管球动静脉畸形（AVM）
• 3型为青少年动静脉畸形
• 4型为脑膜动静脉瘘

1型被分为3个亚组：

• 硬膜外动静脉瘘，通常采用非手术治疗
• 背侧硬膜内动静脉瘘，占硬膜动静脉瘘的80%，其治疗方法可以是手术或血管内治疗
• 腹侧硬膜内动静脉瘘，血管内治疗

另外，区分低流量和高流量硬脑膜动静脉瘘具有重要意义，它们有不同的病理机制和临床症状。大多数患者表现为缓慢进展的脊髓病症状。

背侧硬膜内动静脉瘘 [1,2,3]

背侧硬膜内动静脉瘘是一种罕见的疾病。发病率为每年每100万居民5至10例。大约80%的患者是男性，平均年龄为55至60岁。最常见的定位是在胸椎水平，比腰椎水平略为常见。颈部的瘘管非常罕见，仅发生在2%左右的病例中。鉴于发病率低，目前还没有前瞻性的随机多中心研究。

脊柱动静脉瘘：治疗及手术方法 [4,5,6,7]

在治疗之前要进行术前评估，包括对神经状态和尿动力学状态的评估、脊柱磁共振成像和脊柱数字减影血管造影。

每个患者均有自己的治疗方案。血管内治疗通常是可行的，发病率非常低，低于1%。但各项研究显示其闭塞率只有50%左右，因此，许多患者需要手术治疗。第一步，提供干预性治疗往往是有意义的，未能取得预期效果时，进行手术治疗。硬脑膜动静脉瘘的手术治疗会导致更大创伤，但非常有效，其闭塞率为98%。发病率比血管内治疗略高，约为2%。

治疗方案往往具有中心特异性。例如，医院做了一次栓塞试验，未能取得预期效果时，进行早期手术闭塞。治疗时间很关键：延迟治疗会导致症状加重，降低对治疗的反应性。

患者在手术室定位后，行椎板部分切除术。可以看到椎管外的神经通路。然后神经外科医生打开硬脑膜，对瘘管进行手术。ICG术中血管造影是在瘘管闭塞前后进行。可以帮助定位硬膜内引流静脉并验证瘘管的闭塞。

接受手术治疗后92%的患者症状稳定或改善。三分之二的病人的运动症状得到改善，而三分之一的病人的感觉障碍得到改善。术前和术后的状态具有很强的相关性。症状较轻的病人往往恢复得很好，而症状较重的病人恢复时间较长。

注：本视频包含专业医护人员的陈述，仅代表其个人观点和经验。这些陈述不一定反映其所属机构的意见。

1. Koch  MJ, Stapleton CJ, et al., Open and endovascular treatment of spinal dural arteriovenous fistulas: a 10-year experience, (2017) JNS. 26(4): 519-523
2. Tsuruta W, Matsumaru Y, et al., Clinical Characteristics and Endovascular Treatment for Spinal Dural Arteriovenous Fistula in Japan: Japanese Registry of Neuroendovascular Therapy 2 and 3, (2019); NeurolMedChir. (Tokyo). 59(12): 492-497
3. Krings  T, Geibprasert S., Spinal dural arteriovenous fistulas, (2009); AJNR. 30(4): 639-648
4. Van Dijk  JM, TerBrugge KG, et al., Correlation between time to diagnosis and rehabilitation outcomes in patients with spinal dural arteriovenous fistula, (2002); Stroke. 33(6): 1578-83
5. Niimi Y, Berenstein A, et al., Spinal Dural Arteriovenous Fistulas, (1997). Neurosurgery.  40: 675-82.
6. Eskander EN, Borges LF, et al., Spinal dural arteriovenous fistulas: Experience with endovascular and surgical therapy, (2002);JNS. 96(2): 162-7.
7. Steinmetz MP, Chow  MM, et al., Outcome after the treatment of spinal dural arteriovenous fistulae: a contemporary single-institution series and meta-analysis, (2004). Neurosurgery. 55(1): 77-87.